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移送される方の お迎え先 (どこから)
都道府県
市区町村
町名番地
病院名・建物名
移送される方の お送り先 (どこへ)
移送される方の氏名
(例:阿佐ヶ谷 太郎)
移送される方の年齢
歳(半角数字)
移送される方の 介護、身障者等級
要介護 級
要支援
身障者手帳 級
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車いす車両
セダン車両
依頼者の住所
依頼者の氏名
続柄
(例:長女)
依頼者の電話番号
(半角数字)
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